Prontuário médico e informações sigilosas – impossibilidade de divulgação

Publicado em 10 de setembro de 2016

Prontuário médico e informações sigilosas – impossibilidade de divulgação

O prontuário médico compreende não somente o registro da anamnese do paciente, mas todo o conjunto de documentos e informações referentes aos cuidados médicos prestados em favor de um paciente.

Genival Veloso de França desenvolve o seguinte entendimento com relação ao prontuário médico:

“Entende-se por prontuário médico não apenas o registro da anamnese do paciente, mas todo acervo documental padronizado, ordenado e conciso, referente ao registro dos cuidados médicos prestados e aos documentos anexos. (…) Constituem um verdadeiro dossiê que tanto serve para análise da evolução da doença como para fins estatísticos que alimentam a memória do serviço e como defesa do profissional caso ele venha a ser responsabilizado por algum resultado atípico ou indesejado.”

Segundo a definição do Ministério da Saúde o prontuário médico seria:

“Um conjunto de documentos ordenados e padronizados destinados aos registros dos cuidados médicos prestados pelos médicos e outros profissionais da saúde nos serviços de saúde pública ou privada”.

Já o Conselho Federal de Medicina define o prontuário como:

“Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

O prontuário médico se presta fundamentalmente a algumas funções tais como demonstrar a qualidade do atendimento despendido ao paciente, esclarecer informações médicas e o processo de decisão clínica, a formulação de estatísticas clínicas e administrativas, além de possibilitar a edição de relatórios gerenciais com o desenvolvimento de uma política de planejamento estratégico que permitem o gerenciamento de aspectos ético-legais.

Assim, o prontuário médico compõe-se de:

Fichas e outros documentos:

• atendimento ambulatorial

• atendimento de urgência

• evolução médica

• evolução de enfermagem e de outros profissionais assistentes

Obs.: no caso de internação, as evoluções devem ser diárias, com data e horário em todas elas.

• partograma (em obstetrícia)

• prescrição médica

• prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes

Obs.: no caso de internação, as prescrições devem ser diárias, com data e horário em todas elas.

• exames complementares (laboratoriais, radiológicos, ultra-sonográficos e outros) e seus respectivos laudos e resultados

• descrição cirúrgica

• anestesia

• débito do centro cirúrgico ou obstétrico (gasto de sala)

• resumo de alta

• boletins médicos

Obs.: o nome completo do paciente deve constar em todas as folhas do prontuário.

Os documentos gerados no pronto-socorro e no ambulatório devem ser arquivados junto com o prontuário, em caso de internação hospitalar. Não se justifica registrar e arquivar separadamente os documentos gerados no pronto-socorro, posto que os atendimentos feitos neste setor devem ser registrados com anamnese, diagnóstico e resultados de exames laboratoriais, se porventura efetuados, terapêutica prescrita e executada, bem como a evolução e alta.

Itens obrigatórios:

• identificação da paciente

• anamnese

• exame físico

• hipóteses diagnósticas

• diagnóstico(s) definitivo(s)

• tratamento(s) efetuado(s)

A Constituição Federal de 1988 (clique aqui) garante a todas as pessoas a inviolabilidade de sua honra, imagem, intimidade e vida privada. A atividade médica é pautada na confiança da informação, onde os pacientes descortinam seu interior, externando ao médico fatos, frustrações, culpas e complexos que, só ele, paciente, conhecia e muitas dessas informações constituem-se em dados do prontuário médico, cuja preservação de sigilo justifica-se ante ao direito previsto constitucionalmente no inciso X do art. n°. 5O da Carta Federal, além do dever de sigilo profissional do médico.

Neste sentido, o Código de Ética Médica (Resolução CFM nº. 1.246/88), no seu artigo n°. 102, preceitua:

É vedado ao médico:

Artigo n°. 102 – Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente.

Por sua vez, o artigo n°. 108 do mesmo Código dispõe:

É vedado ao médico:

Artigo n°. 108 – Facilitar o manuseio e conhecimento dos prontuários, papeletas e demais folhas de observações médicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não obrigadas ao mesmo compromisso.

Diante do cotejo analítico dos dispositivos mencionados, infere-se claramente que o prontuário do paciente é documento que pertence somente a ele, motivo pelo qual a divulgação do seu conteúdo implica infração grave ao direito à privacidade, à própria imagem, conforme consagrado nos incisos V e X do art. 5° da Constituição da República.

A obrigação de proteger o prontuário também recai sobre o hospital que mantém a sua guarda. Genival Veloso de França informa que todo paciente espera que as informações prestadas sejam mantidas como confidenciais. E é o hospital que deve promover a guarda desse sigilo, tendo o uso dessas informações a dimensão da própria necessidade do paciente. Qualquer que seja a graduação do servidor no hospital, tem ele a obrigação de manter a reserva do conteúdo do prontuário, respondendo, assim, legal e disciplinarmente pela revelação não autorizada da informação.

Portanto, as informações que necessariamente exigem a identificação do paciente só podem ser fornecidas com o seu expresso consentimento ou de seu representante legal, a não ser que a determinação de exibição advenha de lei ou de solicitação judicial baseada em justa causa. Deve o hospital, nestas hipóteses, exigir autorização por escrito do paciente ou de seu representante legal, quando este for incapaz, ainda que parcialmente.

O Código de Ética Médica, corroborando as assertivas mencionadas, no capítulo que trata sobre a relação do médico com seus pacientes e familiares, define no artigo n°. 70 que é vedado ao profissional “negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros”. Já o artigo n°. 71 explica que “é vedado ao médico deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado”.

Neste sentido, já dispôs a Resolução nº. 1605/2000 do CFM:

Art. 1º – O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.

Art. 5º – Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante.

Art. 6º – O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina.

Desrespeitando esses direitos e essas premissas, algumas operadoras de planos de assistência à saúde vêm exigindo dos hospitais a apresentação do laudo médico como condicionante para o pagamento dos serviços prestados por meio do convênio firmado, sob pena de glosa das contas, impondo aos nosocômios arcarem com esses custos.

Os laudos pertencem primeiro ao paciente e suas informações ao médico assistente, e como parte do prontuário médico, não devem ser repassados para a empresa que remunera o serviço médico ou hospitalar, visto que diferentes pessoas, inclusive não médicas, ou ainda, descomprometidas com o sigilo profissional, passariam a deter informações sobre os pacientes, as quais não devem ser divulgadas.

O sigilo do prontuário, assim como de qualquer informação relativa ao paciente, inclusive sobre os seus exames realizados e os laudos que o acompanham e o integram, somente poderá ser violado mediante expresso consentimento do paciente ou de seu representante legal, ou mediante solicitação judicial baseada em justa causa, como já mencionado.

Diante destas considerações, não há dúvidas a respeito do fato de que o prontuário, exames, laudos e toda e qualquer informação atinente à saúde do paciente pertence a ele somente, e não ao médico ou à instituição hospitalar, que apenas têm o dever de guarda destes documentos, como mencionado.

A exigência de qualquer operadora de plano de saúde no sentido de ter acesso a essas informações privativas do paciente sem autorização expressa do mesmo como condicionante para o pagamento de procedimentos realizados pelo hospital é absurda e ilegal. E ainda que haja previsão no contrato firmado entre o hospital e a operadora de plano de saúde no sentido de fornecimento dessas informações, entende-se pela abusividade dessa cláusula, que merece ser afastada, e pelo dever do profissional de saúde em manter o sigilo que deve resguardar essas informações, pelas razões já elencadas e pelo fato delas pertencerem a terceiros estranhos à relação hospital-operadora de plano de saúde, não podendo surtir efeitos contra eles, que não participam dessa relação contratual.

Por: Ivana Carolina M. Carvalho – Fonte: Migalhas

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