Negativa de cobertura no período de carência médica pode configurar dano moral.

Publicado em 30 de agosto de 2016

É comum a inclusão de cláusula de carência nos contratos de adesão firmados entre pacientes e operadoras de plano de saúde, em que estes são obrigados a respeitar períodos mínimos de permanência no convênio médico antes da realização de determinados exames ou procedimentos – e nada há de ilícito nessa previsão.

O problema surge quando a operadora nega a cobertura das despesas médicas-hospitalares provenientes de situações de emergência ou urgência – atendidas em hospitais credenciados ao convênio médico ao qual o paciente aderiu, vale dizer – circunstâncias excepcionais que não são abrangidas por tal restrição contratual, conforme sólido entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Em recente decisão, de julho de 2016, proferida no AgRg no AREsp nº 854.954, esse tribunal superior manteve o entendimento de não se tratar de mero aborrecimento, por inadimplemento contratual, a negativa de cobertura pelo convênio médico em ocorrências dessa natureza.

Com efeito, nos tratamentos e procedimentos médicos-hospitalares urgentes ou emergenciais, o valor da vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial, tornando abusiva a incidência dessa cláusula contratual.

Assim, nesses casos, a recusa imotivada de cobertura médica-assistencial pela operadora de plano de saúde caracteriza o dano moral ao conveniado porquanto agrava o seu sofrimento psíquico, já enfraquecido pelas suas precárias condições de saúde ao procurar uma unidade hospitalar.

Ressalta-se, entretanto, que o pedido de dano moral cabe em face exclusivamente da operadora do plano de saúde, estando o hospital de atendimento desincumbido de qualquer responsabilidade dessa sorte.

 

Gustavo Henrique de Faria Santos, advogado formado pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) em 2014. Atua em contencioso e consultivo cível, com ênfase em contratos, empresas e imobiliário.

 

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